第四章    类风湿性关节炎的症状及危害

类风湿发病特征是周身各关节被侵袭，出现局部红肿，呈多发性游走性疼痛，此起彼落。本病初起时每有畏寒发热，脉数汗出等表征，嗣后症状反复发作渐趋严重，形成四肢伸展不利，关节运动障碍，如果没有及早治疗，或治疗不彻底，后患无穷。在病情严重的晚期病人，更常见并发循环系统疾患，如心肌炎、心包炎、心脏瓣膜炎。

第一节 基本病理变化

类风湿性关节炎最常累及关节和关节外组织的结缔组织，其基本病变有以下三种：
（1）弥漫性成灶性淋巴细胞和浆细胞浸润，可伴有淋巴滤泡形成。
（2）血管炎，表现为血管内皮细胞增生，管腔狭窄或阻塞，血管壁发生纤维素样变性或坏死，血管周围淋巴细胞及浆细胞浸润。
（3）类风湿肉芽肿（或称类风湿小结），表现为小结中央大片坏死，周围有一圈呈栅状排列的组织细胞，再外围为增生的毛细血管及纤维母细胞。

类风湿主要侵犯关节滑膜，可以认为类风湿性滑膜炎是原发病变，而滑液、软骨、软骨下骨质、关节囊、韧带和肌腱的病变是继发的，是类风湿肉芽由关节内向关节周围不断蔓延腐蚀的结果。滑膜炎主要表现为渗出、炎性细胞浸润、肉芽形成，滑膜增殖。

关节软骨的病变常易被忽视，但却是重要的病理现象。开始时关节软骨面的边缘被薄层肉芽组织所覆盖。这种肉芽组织呈水肿样，比较透明，其中的毛细血管网清晰可见，其外观好似充血的眼结膜一样，故称为血管翳。位于软骨边缘的血管翳逐渐向软骨面的中心蔓延。在血管翳的腐蚀作用下，表层软骨细胞退化，关节软骨面逐渐变得混浊、不透明，最后萎缩、变薄、甚至消失。相对关节面的血管翳机化后连在一起，形成关节内粘连。这便是类风湿性关节炎发生关节强直的原因。关节病变趋向静止时，积极锻炼可使软骨面上的血管翳不断被磨掉，这样关节不会形成纤维性或骨性强直，关节功能可大部分被保存下来。但因关节软骨已遭到某种程度的破坏，日后可继发骨性关节病。软骨下骨质的破坏也是类风湿关节炎的重要特征。滑膜与关节软骨面交界处的肉芽组织，可通过骨端血管也进入软骨下骨质，使其破坏。炎性肉芽组织也可从骨端进入骨膜下，刺激骨膜，形成骨赘。

为什么说滑膜炎是类风湿性关节炎的主要病理变化?类风湿性关节炎主要侵犯关节滑膜，可以认为类风湿性滑膜炎是原发病变，而滑液、软骨下骨质、关节囊、韧带和肌腱的病变是继发的，是类风湿的肉芽由关节内向关节周围不断蔓延腐蚀的结果。

滑膜炎时滑膜下层毛细血管扩张及通透性增加，而渗出液增多。炎性渗出液进入关节腔致使关节积液。主要浸润的细胞是小淋巴细胞。这些小淋巴细胞都分布在滑膜下层，或呈弥漫性浸润，或形成小结状排列。在晚期大部分的浸润细胞为浆细胞，用荧光免疫化学的方法染色，证实类风湿因子即存在于这些浆细胞的浆液之中。肉芽形成在滑膜与关节软骨面交界处，毛细血管和成纤维细胞增生明显，形成类风湿肉芽组织。这种肉芽组织的破坏性极大，可相继腐蚀构成关节的许多重要组织，最后使关节完全破坏。滑膜表层由1~2层上皮细胞变为多层细胞，滑膜细胞也由扁平变为柱形，滑膜下层充血、水肿。由于这些改变，滑膜明显增厚，可达1cm以上。增生的滑膜组织呈绒毛状，绒毛最长达2cm，呈天鹅绒样外观。

渗出、炎性细胞浸润、类风湿肉芽形成以及滑膜增殖构成滑膜炎的基本病理特征。滑膜是类风湿关节炎的重要病变场所，可以说没有滑膜炎就不存在类风关，类风关的关节病变起始于滑膜炎。这种滑膜炎是无菌的，非感染性的，主要由复杂的免疫反应所致。滑膜细胞表面呈高度激活状态，可以与多种免疫物质结合，导致一系列免疫反应，而炎症是这些免疫反应的结果 。

滑膜炎如果不能及时控制，通过肉芽组织扩展蔓延的方式，逐渐腐蚀软骨、骨质、肌腱、韧带、关节囊，所以说类风湿性关节炎必须迅速控制滑膜炎，否则便会致残。在控制滑膜炎中最重要的无疑是抑制炎症、抑制过度活跃的免疫反应，尤其是自身抗体。