第二节 影像学检查

骨骼由于自身结构特殊，含钙量高，密度差别明显，本身和周围软组织形成自然的对比，因此X线对骨关节系统的诊断是相当有效的。随着CT、核磁共振的问世，将骨、关节病变的检查扩展到关节内及周围软组织细微结构的领域。X线、CT、核磁共振三者有机地结合，使当前影像检查扩大检查范围，提高了诊断水平。

1.X线检查

类风湿性关节炎X线检查，早期类风湿性关节炎虽无特征性X线改变，但为今后判断病变进展提供对照。中晚期类风湿性关节炎X线检查可见特征性关节破坏和典型畸形，为该病提供可靠的诊断依据。X线检查还为本病分期，选择治疗方案观察病变发展变化，判断预后提供客观、可靠的指标。

（1）一般的X线片所见

组织肿胀：受累关节的软组织肿胀常因滑膜增殖肥厚和关节腔积液所引起，因而多见于关节炎的早期和中期。此种软组织肿胀以关节为中心，向关节周围扩展，将透X线较多的脂肪层、肌肉或皮下组织向外推开，只限于关节某一侧的软组织肿胀可能是皮下结节的影像。当然，要仔细观察软组织的肿胀情况，X线照片的质量是很重要的。在本病，软组织钙化一般是看不到的。

骨质疏松：本病所引起的骨质疏松多系普遍性的，因本病的病程漫长，受累关节较多。如病人卧床不起，不见或少见日光，营养又很差，全身骨质疏松可能达到很严重的程度，以致疏松的骨骼呈炭画样（只见骨皮质的轮廓而看不到骨小梁）。长期应用肾上腺皮质激素的病人，骨质疏松往往更加严重，不但指骨和掌骨如炭画样、甚至可引起多数椎体的病理性压缩性骨折。

关节间隙改变：关节间隙狭窄很常见。在骨性关节病时，可能只引起关节间隙部分狭窄，而类风湿多引起关节间隙全部狭窄。产生关节间隙狭窄的原因是关节软骨面的萎缩、变薄或破坏，而这种破坏常因软骨面的血管翳的直接腐蚀和中性粒细胞所释放的各种蛋白酶可以溶解软骨基质中的胶原纤维与透明质酸等，使软骨失去基质中的支持物质，以致软骨萎缩、变薄、最后消失。类风湿性关节炎的关节间隙扩大并不常见。偶见于本病的早期关节腔内积液多者。

骨质的改变：除前述的骨质疏松外，还可以看到其他的骨质的改变。软骨面边缘骨质腐蚀和软骨下骨质中的囊性改变，这在中晚期病变中相当常见，是类风湿肉芽肿（血管翳）腐蚀的结果；骨膜性新骨形成，这在年轻病人的手足小骨如掌骨、指骨、跖骨、趾骨和桡尺骨远端常见到；关节破坏后骨端骨质吸收，可见于手足小关节，肩锁关节等处。应注意，末节指骨远端吸收是牛皮癣性关节炎和系统性硬化症的特点，在本病见不到。骨受压变形，可见于骨质高度疏松的骨盆和椎体，前者可呈三角形，髋臼内陷，后才可形成多数病理性压缩骨折。

关节脱位和畸形：关节严重破坏和肌肉痉挛是造成关节脱位，半脱位和畸形的原因，譬如腕关节的下垂畸形，膝关节的屈曲挛缩畸形，掌指关节的尺偏畸形，手指的鹅颈畸形和扣眼畸形，前足的拇外翻和爪形趾畸形等。

关节强直：关节软骨面完全破坏消失后，关节即发生纤维性和骨性融合，使关节僵直，前者尚能见到一些不规则的关节间隙，后者则关节间隙完全消失，骨小梁通过。强直很少发生在功能位，而常发生在各种畸形的位置。

（2）不同关节的X线片所见

手指关节炎：早期可见骨质疏松及关节软组织呈梭形肿胀，肿胀常为对称性，且常发生在近侧指间关节，较少见于远侧指间关节。偶见指骨骨膜反应性新骨形成。稍晚时，可见关节间隙变狭窄，骨端边缘腐蚀或软骨下骨质中囊性改变。更晚时，可见关节严重破坏，掌指关节脱位，屈曲畸形，尺偏畸形，手指扣眼畸形、鹅颈畸形等。在同一只手上，有时可见到各种不同程度、不同类型的畸形组合。再晚些时，可看到关节骨性强直，但比较少见。

腕关节炎：早期可见诸腕骨骨质疏松及软组织肿胀，肿胀常首先见于腕关节背侧和尺骨头附近。稍晚，可见腕骨呈虫蛀样腐蚀，各腕骨之间关节间隙狭窄，下尺桡关节间隙增宽，偶见尺骨下端骨膜反应性新骨形成。更晚，可见腕关节破坏进一步增加，尺骨头向背侧脱位，腕关节发生掌屈及尺偏畸形，最后常见腕关节诸骨呈骨性强直。

肘关节炎：肘关节炎的X线特点较少。早期可见骨质脱钙疏松和软组织肿胀。稍晚可见关节间隙狭窄及骨端边缘腐蚀。晚期可见鹰嘴切迹因骨质破坏、吸收而扩大，在肱尺关节内侧及冠状突可见骨质增生。更晚，常见关节在屈肘位呈骨性强直。

肩关节炎：早期可见普遍性骨质疏松、关节积液多者可见软组织肿胀。稍晚可见肱骨头边缘骨质腐蚀。肩关节严重破坏以致产生脱位或强直的很少见。

髋关节炎：髋关节受累常为双侧性。早期以骨质疏松及软组织肿胀为主。骨盆、髋臼、大转子等处骨质均疏松。患侧闭孔变小。因关节内骨膜肿胀而将关节囊外脂肪层向外推挤而膨隆。稍晚可见股骨头边缘骨质腐蚀及软骨下骨质中囊性改变和关节间隙狭窄。晚期可见骨质增生性改变，主要在髋臼外缘和股骨头外侧缘。病程很长或长期用肾上腺皮质激素的病人，因骨盆骨质过于松软而产生髋臼内陷。股骨头吸收或关节强直、脱位者极少见。

膝关节炎：早期可见骨质疏松及软组织肿胀。侧位X线片上，髌上囊位于股四头肌腱的后方，髌骨的上方（正常的髌上囊在X线片上看不到，髌上囊肿胀或积液时才可看到长圆形软组织阴影）。髌下脂肪垫肿胀在侧位片也清晰可见。稍晚，可见骨端边缘腐蚀和软骨下囊性改变及关节间隙变窄。晚期，关节破坏严重，可产生膝内翻膝外翻和屈曲挛缩畸形。屈曲畸形严重者胫骨上端常向后半脱位。产生骨性强直的比较少见。

踝关节炎：早期以骨质疏松和软组织肿胀为主。软组织肿胀在正位X线片上见于内、外踝周围，在侧位X线片上，前方可见踝关节囊外脂肪层向外膨隆，后方可见跟腱前方的三角形透亮区阴影受膨隆的踝关节后关节囊挤压而变窄。晚期可见关节严重破坏及足下垂畸形。关节强直较少见。

足部关节炎：足后部关节炎早期可见骨质疏松及足背软组织肿胀，稍晚可见距跟关节、距舟关节、跟骰关节间隙狭窄及边缘腐蚀，跟距骨窗消失，骨性强直比较少见。前足关节炎早期可见足趾变粗，骨质疏松，偶见趾骨骨膜新骨形成。稍晚可见关节间隙变窄，边缘腐蚀。晚期则见拇外翻、扁平足和爪形趾畸形，骨性强直较少见。

以上为类风湿最常累及的关节X线表现，其实类风湿可累及所有的滑膜关节，在此不一一论述。

2.CT检查

由于CT能在一个横断解剖平面上准确地探测各种不同组织间密度的微小差异，因而是观察骨关节及软组织病变的一种较理想的检查手段。对类风湿性关节炎来说，如果关节畸形明显，且一般X线片难以显示病变者可选用CT检查。如髋关节中心脱位时，因髋臼与股骨头重叠，平片难以显示股骨头改变，CT则能较好显示。股骨头无菌性坏死的早期诊断有时很困难，CT片上可示“星形”征象，对认识该病症很有帮助。国内学者认为，腕关节CT检查有助于早期发现骨侵蚀病变，而这一点普通X线检查是做不到的。

3.MRI检查

MRI显示关节渗出的敏感性优于其他影像学方法，而且MRI还可显示关节内透明软骨、肌腱、韧带、滑液囊肿和脊髓受累等改变。在骨、关节与软组织病变的诊断方面，MRI由于具有比CT多数倍的成像参数和高度的软组织分辨率，因而对软组织的对比度明显高于CT。缺点是对于骨与软组织病变的定性诊断无特异性，成像速度慢，检查过程中病人不自主的活动可引起运动伪影、影响诊断。