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《类风湿防治指南》(30)
作者:泽民类风湿 发布时间:2018-12-05 最近编辑时间:2018-12-27 阅读:
4.药物疗法

(1)西药疗法

由于类风湿性关节炎的病因与发病机理尚未完全明了,治疗药物和方法虽多种多样,但至今仍无一定针对性或特殊疗法,而在某种程度上可以说还是探索性的。

①  一线药物

实际上即指非甾体抗炎药,因这类药物在临床上应用最广,且常为治疗本病的首选药物,故称一线药物。一线药物仅具有减轻疼痛、肿胀等症状作用,对类风关基本病理过程很少有影响,所以单独使用一线药物,很可能造成病情进展,关节破坏和变形。但是,这类药物起效快,可以较迅速止痛以减轻痛苦。

乙酰水杨酸
常用别名:阿司匹林、醋柳酸
药理作用:有较强的解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用,并能抑制血小板聚集,延长出血时间,防止血栓形成。
适应症:活动性风湿病和类风湿关节炎等;头痛、肌痛、神经痛、牙痛及感冒发热等;预防手术后的血栓形成、心肌梗塞及视网膜血栓症。
剂型:片剂:0.3g/片、0.5g/片。
用法用量:
1.解热、镇痛
成人用量  口服:每次0.3g~0.6g,每日3次。必要时4小时1次;小儿用量  口服:按体表面积每日1.5g/m2,分4g~6次服,或每次5g~10mg/kg,或每岁0.06g/次,必要时4~6小时1次。
2.抗风湿
成人用量  口服:每天3g~5g,分4次服;小儿用量  口服:0.08g~0.1g(kg.d),分3~4次,症状控制后用量减半,6~8周为1疗程。
副作用:消化道紊乱:腹痛、胃溃疡、明显的消化道出血(呕血、黑便)或隐性缺铁性贫血。因此,宜在吃饭时服并与胃舒平(每次1~2片)同服;出血症状:鼻衄、齿龈出血、紫癜。一般剂量可延长出血时间,大剂量可抑制凝血酶原形成;过敏反应:血管神经性血肿、荨麻疹、哮喘、变态反应;水杨酸反应:大剂量或延长疗程时出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视听力减弱。
使用注意:本品可引起凝血功能障碍,出血倾向多见。对严重肝脏损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏和血友病患者,有出血症状的溃疡病人均属禁用。手术前一周的患者应停用,以防出血。产妇临产前不宜应用,以免延长产程和增加产后出血。

吲哚美辛
常用别名:消炎痛
药理作用:通过抑制体内前列腺素(PG)合成,而产生显著的解热、止痛、消炎、抗风湿作用,其消炎作用比阿司匹林强12倍。能减轻关节肿胀、疼痛等症状。还可抗血小板聚集,但疗效不如阿司匹林。
适应症:急、慢性风湿性或类风湿关节炎,强直性脊椎炎,骨关节炎及其它炎症性疼痛等,也可用于急性痛风及癌性发热或其他不易控制的发热。用于胆绞痛、输尿管结石症引起的绞痛,也可用于偏头痛及月经痛。
剂型:片剂:25mg/片。胶囊:25mg/粒。
用法用量:
1.抗风湿
初量每次25mg~50mg,每日2~4次,如耐受好,每天用量可每周递增20mg~50mg,1日最大量不应超过200mg,关节炎患者如有持续性夜间疼痛或晨起时关节僵硬,可将全天量100mg于睡前给予。
2.抗痛风
口服:初量1次100mg,继之50mg,每日3次,直到疼痛缓解,然后尽快逐渐减量,直至停药。
副作用:胃肠道反应:恶心、呕吐、胃痛、腹泻、甚至发生溃疡病。中枢神经系统:头痛、头晕、乏力、抑郁、幻觉等。造血系统:白细胞减少、骨髓抑制、出血等。还可引起肝功能损害、皮疹等。
使用注意:凡有溃疡病史、精神病、癫痫、震颤性麻痹、肝肾功能不良、孕妇及小儿均禁忌。

扶他林
常用别名:双氯芬酸钠
药理作用:本品通过抑制前列腺素的合成,而起到抗炎、镇痛和解热作用。是一种新型的强效消炎镇痛药,比消炎痛强2倍,比阿司匹林强数倍。其特点是药效快,不良反应少。口服吸收迅速,是近来国外应用最广泛的高效安全的抗炎药物。
适应症:主要用于治疗类风湿关节炎、强直性脊椎炎、痛风性关节炎及其他关节炎,也可用于各种软组织风湿症,创伤、手术后、牙痛以及妇科的痛性疾病。
剂型:片剂;25mg/片。
用法用量:每次25mg~50mg,每日3次。英太青为其缓释剂,每日只需服药1或2次。
副作用:轻度胃肠道不适,皮肤瘙痒。
使用注意:肝、肾损害或有溃汤病史者慎用,妊娠头三个月避免使用。

芬布芬
常用别名:联苯丁酮酸
药理作用:为一种长效非甾体消炎镇痛药,在体内被代谢成活性代谢物,抑制前列腺素合成,而起消炎作用。其作用比吲哚美辛弱,但比乙酰水杨酸强。
适应症:用于类风湿关节炎、风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊椎炎、痛风,亦用于牙痛、手术后疼痛、外伤疼痛等疼痛。
剂型:片剂:300mg/片;胶囊:150g/粒。
用法用量:成人每日600mg~900mg,一次或分次服。多数患者晚上一次口服600mg即可。分次服用时每日总量不得超过900mg。
副作用:少数患者服后有胃痛、恶心、头晕、皮疹、白细胞数微降等。个别患者出现氨基转移酶微升现象,但停药一周即自行恢复正常。
使用注意:14岁以下儿童不宜服用;消化道溃疡患者慎用;孕妇及哺乳期妇女服用时应遵医嘱。

吡罗昔康
常用别名:炎痛喜康
药理作用:本药有明显的镇痛、抗炎及一定的消肿作用。特点为用药剂量小,作用持续时间长,副作用较轻微。
适应症:可用于治疗急、慢性类风湿关节炎,骨关节炎,强直性脊椎炎,痛风性关节炎急性发作等。
剂型:片剂:10mg/片,20mg/片。胶囊:20mg/粒。
用法用量:每次20mg,每日1次,或每次10mg,1日2次,饭后服。
副作用:胃肠道反应,如恶心、胃痛或不适感;头晕、水肿、粒细胞减少,再生障碍性贫血等。停药后一般可自行消失;长期服用可引起胃溃疡及大出血。
使用注意:有溃疡病史者慎用。孕妇、哺乳妇女及儿童均禁用。

氯芬那酸
常用别名:氯来酸、抗炎灵、抗风湿灵。
药理作用:有消炎、镇痛、解热等作用。其抗炎作用较阿司匹林、氨基比林、甲灭酸、保泰松强,其镇痛作用不及甲灭酸、保泰松强,其解热作用不及甲灭酸。
适应症:用于治疗类风湿关节炎,风湿性关节炎等,可恢复关节活动。
剂型:片剂:200mg~500mg。
用法用量:每次200mg~500mg,每日3次,饭后服。
副作用:胃肠功能障碍,腹泻,皮疹,蛋白尿,血尿及浮肿等。
使用注意:溃疡患者忌用,肝、肾功能不全及哮喘病等患者慎用,妊娠与哺乳期妇女不宜用。

布洛芬
常用别名:异丁苯丙酸、异丁洛芬、拔怒风
药理作用:本药具有消炎、镇痛、解热作用,与阿司匹林,保泰松相似。当病人不能耐受阿司匹林、保泰松时可改用本品。治疗关节炎时,可消除僵硬及疼痛,减少肿胀,改善握力及关节的屈曲。本药的优点是耐受性好,很少有副作用。
适应症:用于治疗风湿性关节炎、骨关节炎、关节强直性脊椎炎、非关节风湿病,如纤维组织炎,慢性背痛等。
剂型:片剂:200mg/片。
用法用量:每次300mg~600mg,每日3~4次,饭时或饭后即服。治疗初期可使用较大剂量,每日1.2g,以后可逐渐减至维持量,每次0.2g,每日3~4次。
副作用:胃肠道反应较轻,有消化不良、恶心、皮疹、转氨酶升高,偶有胃肠道出血现象。
使用注意:孕妇及哺乳期妇女禁用。哮喘患者禁用。用药后出血时间延长,出血倾向加重,长期服药应定期查血象和肝肾功能。胃与十二指肠溃疡者慎用。

萘普生
常用别名:消痛灵
药理作用:本品为一种高效低毒的消炎、镇痛、解热药物。疗效大致与阿司匹林同,但副作用小,半衰期长,故可在非甾体抗炎药物中优先考虑。
适应证:类风湿关节炎,肌关节炎,强直性脊椎炎,痛风,运动系统(如关节、肌肉、肌腱)的慢性变性疾病,轻中度疼痛如痛经等。
剂型:片剂:100mg/片,125mg/片,胶囊:125mg/粒,200mg粒,250mg/粒。
用法用量:开始每日剂量500mg~750mg,维持量每日375mg~750mg,分早晨及傍晚2次服用。轻、中度疼痛或痛经时,开始用500mg,必要时经6~8小时再服250mg。日剂量不得超过1250mg。
副作用:皮肤瘙痒,呼吸短促、困难,哮喘,耳鸣,下肢水肿,胃烧灼感,消化不良,胃痛或不适,便秘,头晕,嗜唾,头痛,恶心,呕吐等;视觉模糊或视觉障碍,听力减退,腹泻,口腔刺激或痛感,心慌,多汗等;胃肠出血,肾脏损害,荨麻疹,过敏性皮疹,精神抑郁,肌肉无力,肝功损害等较少见。
使用注意:孕妇及哺乳妇女不宜使用;有凝血机制或血小板功能障碍,哮喘,心功能不全或高血压,肾功能不全,活动性胃肠出血或活动性胃肠道溃疡者应慎用。

保泰松
常用别名:布他酮、布他唑立丁
药理作用:本品解热镇痛作用较弱,而抗炎作用较强,对炎性疼痛效果较好。有轻度的促进尿酸排泄作用。
适应症:用于治疗活动性类风湿关节炎,强直性脊椎炎,骨关节炎(尤其是髋及膝关节)急性发作,急性肩关节疼痛(腱鞘周围炎、关节囊炎、滑囊炎),以及急性痛风性关节炎等。还可用于治疗急性血吸虫病、丝虫病、结核病、恶性肿瘤等引起的发热,尤其是当一般的解热药疗效不满意时。
剂型:片剂:100mg/片。
用法用量:抗风湿时开始一日量300mg~600mg,分3次,饭后服。1日量不宜超过800mg。一周后如无不良反应,可继续服用,减至维持量,每日100mg~200mg。
副作用:本品毒性较大,不良反应多且严重,故不作抗风湿首选药。应用时剂量不宜过大,时间不宜过长。主要不良反应有:胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹痛、便秘等。如用时过长,剂量过大,可致消化道溃疡;可抑制骨髓,引起粒细胞减少,甚至再生障碍性盆血,但如及时停药可避免;能使钠、氯离子在体内潴留而引起水肿。
使用注意:水肿、肝、肾功能损害、高血压、心功能不全、溃疡病、骨质疏松等病人,及有药物过敏史者禁用或慎用。

②二线药物

又称病情改善药或慢作用药,前者是因为这类药物不像非甾体抗炎药那样只是缓解症状,而有阻止类风关病理过程进展的作用;后者是指该类药物起效甚慢,多半需要几个月以上。因此,二线药物实际上应该成为类风关治疗中的核心部分,任何只使用一线而忽视二线药物的做法都是不正确的。但由于二线药物属于作用缓慢的性质,一下子不能解除病人的疼痛、肿胀、功能障碍等症状,所以还必须同时使用一线药物。一线药物的抗炎镇痛、二线药物的改善病情,标本兼治,疗效可望更好些。二线药物中包括金制剂、青霉胺、抗疟药、柳氮磺胺吡啶等。

金诺芬
常用别名:瑞得、醋硫葡金
药理作用:本品为含金的口服抗风湿药,其疗效接近金注射液,但毒性则明显减少。本品能减少患者的类风湿因子,恢复正常免疫球蛋白浓度。临床表明金诺芬虽无法改变已出现的骨关节损伤和变形,但发病早期,长期用药可控制类风湿关节炎的发展,避免对骨关节造成进一步的损伤。本品显效慢,约3~4个月开始显效,5~6个月症状明显改善。
适应症:用于治疗成人的类风湿关节炎。
剂型:薄膜片:3mg/片。
用法用量:每天6mg,1次或分次饭后服。如服4~6个月后疗效不佳,可加至每天9mg,分3个月后仍不见效,应停药。
副作用:主要有胃肠道反应,如稀便或腹泻。其他可见皮疹、瘙痒、口腔发炎等,一般不影响用药。治疗早期,少数病人会有轻度贫血或短时的白细胞和血小板减少。少数人在治疗期间会引起短暂的蛋白尿,但停药即可自行消失。
使用注意:活动性肝炎,进行性肾痛或骨髓中毒史者禁用;注射金化合物有严重中毒史者,炎性肠道疾病者或有特异性反应者慎用;要在医生指导下用药,定期查血象和尿常规。

氯喹
药理作用:本药具有抗炎、抗感染、免疫抑制、稳定溶酶体膜、抑制酶活性等作用。
适应症:主要用于治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮,盘状红斑狼疮等。
剂型:片剂:每片含磷酸氯喹0.25g(盐基0.15g)。注射液:每支129mg(盐基80mg)(2mL);250mg(盐基155mg)(2mL)。
用法用量:对类风湿关节炎和盘形红斑狼疮,用量为每次250mg,或每日每kg体重3mg~4mg。对系统性红斑狼疮,用皮质激素治疗症状缓解后,可加用氯喹以减少皮质激素用量。如连续服用4~6个月无效,或在定期眼科检查中发生视网膜病变,应及时停药。
副作用:服药后可有食欲减退,恶心呕吐、腹泻等反应;还可出现皮肤瘙痒,紫癜、脱发、湿疹、牛皮癣;头重、头痛、头昏、耳鸣、眩晕、倦怠;视野缩小、角膜及视网膜变性等;有时可见白细胞减少。如减至4000以下应停药。
使用注意:应定期检查眼底、血尿常规以及肝肾功能;孕妇、老年人以及患有严重心,肝、肾等疾患者,均应尽量避免使用或慎用。

D-青霉胺
常用别名:D-盐酸青霉胺
药理作用:本药具有明显的免疫抑制作用,已广泛使用于类风湿关节炎、硬皮病等自身免疫性疾病。对类风湿关节炎,可使关节疼痛、肿胀及渗液情况、晨起关节僵硬、血沉率等临床症状明显改善,一般需经数周方可显效,过早停药易于复发。
适应症:用于治疗类风湿关节炎,慢性活动性肝炎,硬皮病,口眼干燥关节炎综合症等自身免疫性疾病。
剂型:片剂:100mg/片。
用法用量:一般从250mg/日开始,无效者隔月增加日用量125mg,或隔3个月增加日用量250mg,直至最大剂量500mg~700mg/日。
副作用:可见有皮肤瘙痒、皮疹、食欲不振、恶心、呕吐、味觉减退、白细胞及血小板减少,蛋白尿、肌无力等;偶见有氨基转移酶升高。妊娠妇女大量用药可引起婴儿发育异常。
使用注意:青霉素过敏者可能对本品过敏;孕妇禁用;粒细胞缺乏症,再障和肾功能不全者禁用;长期用药,可引起视神经炎,可加服维生素B625mg/日。

③三线药物

实际上指的是免疫抑制剂,过去由于认为最后使用,唯在一线、二线药物治疗无效后才给予,因而称为三线药物。目前认为类风关的发病机理与细胞免疫调节不良,自身抗体生成过多,并在此基础上形成大量免疫复合物有关,三线药物可以调节细胞免疫功能,抑制过度的自身免疫现象,因而从本质上讲也是一类不可缺少的药物。三线药物包括甲氨蝶呤,硫唑嘌呤、环磷酰胺等。

环磷酰胺
常用别名:癌得星、CTX
药理作用:本药对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用,即对免疫反应的各个阶段均有抑制作用。故临床常与其他抗风湿药物联合使用。但由于其毒副作用的限制,对类风湿关节炎的治疗,也多在首先抗炎对症处理,应用抗疟药,金盐、青霉胺等效果不好时选用。
适应症:主要用于治疗红斑性狼疮,肾病综合症,特发性血小板减少性紫癜,类风湿关节炎。
剂型:片剂(肠溶糖衣片):50mg/片。注射剂:100mg/支,200mg/支。
用法用量:口服:开始时每日口服50mg,在2~4周逐渐增至100mg~150mg/日,分2或3次服用,待症状缓解后,逐渐减量,每天维持50mg~100mg。但与静注和冲击疗法相比,口服治疗副作用较多,疗效较差,所以在风湿病的治疗中已逐渐减少。
静脉注射:每次200mg,每周2次。冲击疗法:按人体体表面积计算每平方米0.5g~1.0g,静脉注射或加入液体中滴注,连续2天,每2周重复2天,当累积剂量达每kg体重150mg以后,改为每3个月重复2天作为维持治疗。
副作用:骨髓抑制反应,用药后患者血象1~2周达最低值,3~5周可恢复;消化道反应,表现为恶心,呕吐等;膀胱炎为本品特有的毒性反应;本品还能引起心脏毒性,引起心肌病变,个别有肺炎发生;有免疫抑制,致畸作用,常见脱发,口腔炎,过敏反应,视力模糊;可使生育细胞减少,而导致不孕症。
使用注意:定期检查血象、肝、肾功能;鼓励患者多饮水,以减少对膀胱的毒性反应;血小板计数偏低,肝肾疾病患者禁用。

硫唑嘌呤
常用别名:依木兰
药理作用:本品可抑制机体的细胞免疫和体液免疫。常可作为多种风湿病的辅助治疗或与糖皮质激素联合用药。如对类风湿关节炎的疗效,与金制剂、环磷酰胺相似,并能改善类风湿关节炎的病情,对防止发生骨侵蚀或促进骨侵蚀的愈合具有治疗作用,疗效可稳定持久达40个月以上。
适应症:可用于治疗类风湿关节炎,全身性红斑狼疮,自身免疫性溶血性贫血,特发性血小板减少性紫癜,活动性慢性肝炎,溃疡性结肠炎,重症肌无力,硬皮病等自身免疫性疾病。
剂型:片剂:100mg/片。
用法用量:开始每日口服50mg,2~4周逐渐加量,直至每日每公斤体重2mg~3mg,待症状改善后,以每日每公斤体重1.0mg为维持量,可持续6~12个月。
副作用:骨髓抑制反应,表现为白细胞减少,甚至引起再生障碍性贫血;胃肠道反应,表现为恶心呕吐、腹泻、口腔炎等;偶有脱发、药热、皮疹、黄疸、粘膜溃疡、视网膜出血等。
使用注意:本品有诱发癌瘤及致畸的可能。用药期间应每周检查血象;肾功能不全者慎用;肝功能不全者禁用。

甲氨喋呤
常用别名:氨甲喋呤、MTX
药理作用:本品是一种叶酸拮抗剂,可以致病变部位的细胞增殖,抑制炎症部位的单核细胞功能而起到抗炎作用,对体液和细胞免疫均有抑制作用。起效快,严重副作用少,给药方便,价格低廉,对早期控制病程进展十分有益。可作为多种风湿病的辅助治疗,或在糖皮质激素或其他抗风湿药物治疗效果不佳后加用,也可与激素联合应用而减少糖皮质激素的用量。
适应症:用于治疗类风湿关节炎,红斑狼疮和皮肌炎等自身免疫性疾病。
剂型:片剂:2.5mg/片,针剂:5mg/支,100mg/支,1000mg/支。
用法用量:一般抗风湿治疗都采用小剂量脉冲疗法,第1周5mg,第2周7.5mg,第3周10mg,第4周15mg,最大量每周不超过25mg。当病情缓解后可维持4~8周,然后再以每周2.5mg。当病情缓解后可维持4~8周,然后再以每周2.5mg的速度递减药量,至每周5mg后维持半年。
副作用:骨髓抑制反应,血象最低值在7~10天,恢复在14~16天;胃肠道反应,口腔炎较多,消化道溃疡较常见,严重者出血致死;肝、肾功能损害、脱发、肺炎、色素沉着等多见;性功能低下,月经不调、致畸作用。
使用注意:本品有致畸、致突变、潜在性致继发肿瘤毒性,因此孕妇、妊娠妇女禁用;使用大剂量治疗期间及停药后一段时间内摄入含酸性成分的饮食,可能引起肾中毒,对于某些病人有致命危险;肝、肾功能不全的病人禁用。

环孢素A
常用别名:环孢菌素A,环孢霉素A,CsA
药理作用:本品是一种选择性作用于T淋巴细胞的免疫抑制剂。作用机理主要是改善机体细胞免疫功能,抑制T淋巴细胞产生白细胞介素~2,阻止关节炎症进展。可用于许多自身免疫性疾病。
适应症:主要用于活动性或难治性类风湿关节炎,以及常规疗法无效的病例,系统性红斑狼疮,皮肌炎和多发性肌炎,系统性硬化症,银屑病性关节炎等自身免疫性疾病。
剂型:溶液剂:100mg/mL×50mL。静滴浓缩液:50mg/mL。
用法用量:采用小剂量、长疗程用药,并注意剂量个体化。常用剂量为每日每公斤体重3mg~5mg顿服,起效时间为2~3个月,以后逐渐减量,以每日每公斤体重2mg~3mg顿服为其维持量。
副作用:常见胃肠道反应,恶心呕吐等;25%病人用药后出现可逆性肾功能不全,减量会消失;血清胆红素升高,肝酶、尿酸及肌酸酐增高,偶出现多毛症;本品和其他免疫抑制剂合用,诱发感染较多。
使用注意:本品对肾脏有高毒性,故应用本品时要监测血浓度,以免血浓度过高出现肾毒性,血浓度过低发生排斥反应;少数病人可出现过敏反应;1岁以下婴儿禁用。

④肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素的抗炎止痛作用非常突出,但不能抑制病变发展,故从性质上讲属于一线,但它又有免疫抑制作用,因而似乎又属三线。目前认为它应该属于单独的一类药物。

氢化可的松
常用别名:氢可的松、可的索、皮质醇
药理作用:本品有较强的抗炎作用,还具有免疫抑制、抗毒、抗休克作用等。此外,也有一定程度的盐皮质激素活性,具有留水留钠及排钾作用。本品作用同泼尼松基本相同,但疗效不如其显著。可供静脉滴注。故常用于危重中毒性感染病人的抢救。
适应症:用于肾上腺皮质功能不全所引起的疾病,各种急性严重细菌感染,过敏性疾病,以及风湿病,类风湿关节炎,风湿性发热,痛风,胶原性疾病,严重支气管哮喘,血小板减少性紫癜,粒细胞减少症,急性淋巴性白血病,牙科及皮肤科疾患等。
剂型:片剂:20mg/片。注射剂:25mg/5mL,50mg/10mL,100mg/20mL;醋酸氢化可的松乳
膏剂:含药0.25~1%。滴眼剂:0.5%的灭菌混悬液,3ml/瓶;氢化可的松琥珀酸钠粉针剂:135mg(相当氢化可的松100mg)/支。
用法用量:口服每次10mg~80mg,每日40mg~200mg;小儿每日4mg~8mg/kg,分3~4次或遵医嘱。静滴每次100mg~200mg,以5%葡萄糖注射液或灭菌生理盐水稀释至每毫升不超过2mg;小儿每日4mg~8mg/kg,于8小时内滴完。
副作用:长期大量应用可能引起与皮质功能亢进症状相似的不良反应,如高血压、心动过速、月经障碍、阳痿、浮肿、肥胖、毛发增多、痤疮、骨质疏松、抵抗力低弱、糖尿、无力、精神异常等。
使用注意:消化性溃疡病、骨质疏松症、精神病、重症高血压及水痘患者忌用;充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全、活动性肺结核、动脉硬化、急性传染病患者慎用;长期大量应用,不可突然停药,应逐渐减量,以免激素分泌失去平衡,而产生皮质功能不全症状;用药期间宜控制钠盐摄入量,并同服氯化钾。

泼尼松
常用别名:强的松、去氢可的松
药理作用:该药具有抗炎及抗过敏作用,能抑制结缔组织增生,降低毛细血管和细胞膜的通透性,减少炎性渗出,并能抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放,当本品与抗生素配伍应用时,能有良好的抗毒、抗炎、抗休克及促进症状缓解的作用。其水钠潴留及促进钾排泄的作用比可的松小,抗炎及抗过敏作用较强,故较常用。
适应症:可用于各种急性严重细菌感染,严重的过敏性疾病,胶原型疾病,风湿病,肾病综合症,严重的支气管哮喘,血小板减少性紫癜,粒细胞减少症,急性淋巴性白血病,神经性皮炎、湿疹等。
剂型:片剂:5mg/片。醋酸泼尼松。
用法用量:一般用量为每日15mg~60mg,早晨8点一次服,或将全日量于早晨服2/3,中午12点服1/3。可根据病情对剂量及疗程作适量增减,每日用量有时高达80mg~100mg,疗程有的长达一年以上。
副作用:类肾上腺皮质功能亢进症;并发和加重感染;诱发和加重消化系统溃疡;诱发神经精神症状;诱发高血压和动脉粥样硬化;抑制生长发育;引起肾上腺皮质功能不全。
使用注意:长期应用本品的病人,在手术时及术后3~4天内,常需增加用量,以防出现皮质功能不全;一般外科病人不宜用,以免影响伤口愈合;与抗菌药物并用于细菌感染性疾患时,应在抗菌药物之后使用,而停药则应在停用抗菌药物之前,以免掩盖症状、延误治疗。

地塞米松
常用别名:氟甲去氢氢化可的松、氟美松
药理作用:本品的抗炎、抗毒和抗过敏作用比泼尼松更显著,而对水钠潴留,促进排钾作用较轻微,对垂体-肾上腺皮质的抑制作用较强。其注射液吸收缓慢、作用持久。
适应症:同泼尼松。本品磷酸盐针剂为水溶液,在挽救病人时,供肌内注射或静脉滴注均较方便,且不会加深中枢抑制症状和加重肝脏负担,故应用范围较广。
剂型:片剂:0.75mg/片;地塞米松磷酸盐注射剂:2mg/1ml,5mg/1ml。
用法用量:口服一日0.75mg~6mg,分2~4次服用。维持剂量1日0.5mg~0.75mg。肌注(地塞米松醋酸脂注射液),一次8mg~16mg,间隔2~3周一次。静滴(地塞米松磷酸钠注射液),每次2mg~20mg,或遵医嘱。
副作用:长期大量应用后,可引起食欲亢进、脂肪异常沉积、痤疮、多毛症,继而是水肿、高血压、糖尿病、月经失调、肾上腺皮质功能低下,最严重则致消化道溃疡,出血或穿孔、严重感染等。
使用注意:较大量服用,易引起糖尿及柯兴氏综合症;长期服用,较易引起神经症状及精神病,有癔病史及精神病史者最好不用;溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核、肠吻合手术后病人忌用或慎用。
根据疾病的具体情况,糖皮质激素可全身用药,也可以采取特殊制剂局部注射或外用。

每日给药法   对于大多数免疫性疾病的治疗,通常采用这种方法,类风关也不例外。最常用的办法是将每日的剂量在清晨1次给予,或者分几个剂量分次服用。分次服用的治疗效果最好,但不良反应可能较多。清晨1次顿服是模拟激素正常分泌的生物节律给药。早6点至8点1次给予1天剂量,使之达到与正常节律同步的高峰,这对下丘脑一垂体一肾上腺轴的功能不会产生太大的抑制效应,常用的药物国内多用强的松,国外多用强的松龙。

隔日给药法   隔日给药能更有效地减少毒副作用及对下丘脑一垂体一肾上腺轴功能的抑制。对大多数疾病,都应尽可能地减少糖皮质激素的用量,直到完全停药而仍能控制病情为止。但有些严重的类风关,做到这一点并非易事,此时就可以采用隔日给药的方法。为了防止病情变化,开始时将当时每天的剂量加倍,隔日1次。与此同时,在应该间隔的那天仍然给予一定剂量的激素,但可逐渐减少,最终变为单纯的隔日给药。隔日剂量应保持原有水平1~2周,然后再渐渐减量。

冲击疗法   1970年开始,广泛地对异体肾移植患者使用大剂量冲击疗法,以抑制急性排斥反应。此外,对于系统性红斑狼疮、进行性风湿病等也采用静脉使用大剂量冲击疗法,获得肯定的疗效。
冲击治疗这一术语是指在短期内给予大剂量的肾上腺皮质激素,目前主要用治于进展迅速,伴发脏器损害的风湿病,尤其多用来治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性风湿性肌痛症、严重的类风湿关节炎等。实践证明,该方法具有起效快、副作用小,改善内脏损害明显,对心、肾、浆膜炎病情控制良好等特点。同时,在冲击治疗后,可以用较小剂量的口服皮质激素来维持,减少皮质激素对人体的不良反应。
冲击治疗时应用极大剂量皮质激素与常规剂量相比,在作用上有着质的差异。大剂量激素的短期使用有以下作用:抑制T淋巴细胞的反应性;抑制白细胞介素Ⅱ及其受体的表达;降低自然杀伤细胞活性;增强吞噬作用;输注4~5小时后,出现总淋巴细胞减少,主要对T细胞有显著作用,而在48小时后淋巴细胞数量又恢复正常。总之,大剂量皮质激素不仅有显著抗炎作用,而且可以抑制自身免疫反应,减轻组织损伤。
类风关并不是单纯局限于关节的疾患,它还可合并心、肺、眼等病变。类风关的心脏受累,如心律失常或瓣膜损害尽管较为少见,但也有5%之多。肺部损害中以间质性肺炎最为常见,治疗相当棘手。为了尽快地减少脏器的不可逆性损害,有必要采取冲击疗法。有些类风关,病人的关节症状进展迅速,为了“抢救”关节,也有必要用此法治疗。综合一些研究报告,大致85%的患者病情及检验改善,更有重要意义的是,其有效时间能持续4~12周。
一般使用的方法是,每日静脉滴注强的松龙0.5g~1g,可溶于生理盐水或5%葡萄糖溶液中1~2小时输完,连续3天。这种治疗方案可以根据具体临床效果重复应用。冲击治疗中尽管剂量很大,但实际上副作用并不明显,不会诱发感染、高血压或胃肠应激性溃疡。激素冲击疗法为常规激素治疗提供了一种重要的交替治疗方法,值得推荐使用。

局部注射   局部注射糖皮质激素类药物是减少关节炎症及减少全身用药所致的毒副作用的重要治疗手段。局部注射过去人们习惯称为“局封”,即局部封闭的简称。最早是用麻醉药物注射在痛区周围,目的是止痛,并且阻断神经中枢与病变部位之间的神经联系,以避免在脑部形成所谓劣性刺激的优势灶,从而达到治疗疾病的目的。以后又采用包括皮质激素、维生素、活血药物和局部麻醉剂在内的多种药物的注射,治疗肌肉、骨、关节损伤和炎症。此时“局封”的概念实际上已转化成局部注射了。
局部注射治疗类风关的优点:局部区域的糖皮质激素浓度较高,可出现较强的抗炎效果,止痛、消肿作用明显;可以先抽取关节液,进行滑液检查,同时也可减轻关节内的压力,使关节症状减轻;局部用药的全身反应小,对全身用药有禁忌的病人,仍可给予局部注射;如果剂量合适,不会造成骨质疏松等不良反应。
局部注射治疗类风关存在的问题:虽然局部注射,但可吸收进入血液;过多注射同样会发生全身不良反应;关节腔内注射次数过多,有可能损伤关节软骨、韧带或肌腱;药物的类固醇结晶沉积于关节腔内,造成不良刺激;消毒不严密造成化脓性感染;有些糖皮质激素制剂可引起组织无菌性坏死,虽说发生率很低,但一旦出现,麻烦很大。
具体操作方法:最常用的是曲安缩松,每次10mg~20mg,加入适量利多卡因和维生素B12,分数次局部注射。每次注射间隔的时间一般为1~2周。限制每次注射剂量及严格控制间隔时间是十分重要的。混和利多卡因不仅是为了减少药物刺激和取得迅速止痛效果,更重要的是有一定的扩张血管,改善循环作用,同时可以稀释曲安缩松浓度,减少注射后反应。维生素B12的意义是改善局部组织营养状态,有利于修复,同时有抗炎的作用。比较新的药剂是得宝松,间隔时间至少2周以上。

透皮疗法   将糖皮质激素皮肤渗透剂制成膏剂,局部涂敷有炎症的部位,这是一种极有发展潜力的方法。
外用是指药物涂于病变部位的皮肤上,通过渗透作用进入关节组织,从而发挥治疗作用。和一般治疗皮肤病用药有所不同,它必须要有强大的渗透剂,帮助主要药物透过皮肤。这类药物主要由糖皮质激素或非甾体抗炎药加入渗透剂制成。这种给药途径国外现在十分重视,称之为透皮给药系统。
该类药物明显的优点是不经胃肠,而由皮肤透入,可以减少胃肠副作用,局部组织内浓度高,而全身组织浓度低,不会引致全身性不良反应,而对病变组织治疗效应更为突出;没有注射药剂的疼痛和副作用,使用方便,完全可由病人自己操作。
这里例举一个已经进入临床使用的药物一一扶他林乳胶剂。扶他林乳胶剂的主要成分是双氯芬酸二乙胺盐,溶于水性胶体的脂肪乳剂,可以通过皮肤被人体吸收,由于结合了乳剂与凝胶剂的亲脂和亲水的双重特性,使得这种吸收效果更佳。双氯芬酸聚积于患部皮下软组织,并逐渐向周围区域释放。因此,它直接作用于有炎症的区域或受伤的组织部位。临床医学试验证明,扶他林乳胶剂引起的全身副作用是非常罕见的。该制剂具有无色、不油、无污染及气味芬芳的良好特性。使用时,将扶他林乳胶剂轻轻涂抹于患部皮肤,每日3~4次,每次用量2g~4g(大致相当于樱桃到核桃体积大小)。适量加入艾洛松,便成了良好的外用皮质激素制剂。
适应症:肌腱、韧带、肌肉、关节的创伤和炎症,可作为类风关综合治疗方案中的一个辅助措施。
禁忌症:对双氯芬酸、乙酰水杨酸和其他非甾体抗炎药及异丙醇或丙二醇过敏者。
注意:忌用于皮肤损伤或开放性损伤处,忌接触眼和粘膜,不能口服。
副作用:偶尔可发生皮疹、皮肤瘙痒、发红、刺痛。

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