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《类风湿防治指南》(44)
作者:泽民类风湿 发布时间:2018-12-05 最近编辑时间:2018-12-27 阅读:
17.手术疗法

在类风湿性关节炎的治疗中,外科手术治疗占有一定位置。以往一度盛行对早期类风湿性关节炎的持久性大量积液的膝关节炎,进行滑漠切除术,但术后容易复发。近年来则普遍采用积极的联合药物治疗类风湿性关节炎,使这种手术的必要性已大为减少。另外,对已有关节畸形造成严重功能障碍的类风湿性关节炎患者,选择各种方式的手术治疗,如人工关节置换术,则会明显地改善患者关节功能,提高生活质量和工作能力,是值得采用的有效治疗方法。国内对类风湿性关节炎的小关节的手术治疗,已积累了一定的经验。

(1)手术疗法适应症

在什么情况下类风湿性关节炎应用手术疗法,看法完全一致。一种观点认为当类风湿早期(病程1年以内)急性期关节炎症经药物治疗基本控制后,即可进行手术切除滑膜,以消除类风湿发炎的物质基础(或场所),终止滑膜局部免疫反应,避免全身免疫反应的产生或发展。因类风湿性关节炎早期发炎的关节还不多,且尚未发生全身免疫反应,采取滑膜切除术治疗是适宜而及时的,有时可达到完全控制或终止病变继续发展的效果与目的。以往一度盛行对早期类风湿性关节炎的持久性大量积液的膝关节炎,进行滑膜切除术。另一种观点认为该病的早、中期、病变可逆,应尽量采用一般疗法及合理使用中西药物治疗,控制该病的可能性很大。即使在该期做了滑膜切除术,术后滑膜仍可有不同程度的再生、容易复发,长期疗效并不肯定。类风湿性关节炎到了晚期,出现明显的关节破坏、关节强直及假关节形成,此时药物及其他一般疗法已无能为力。在这种情况下,选择各种方式的手术治疗,如人工关节置换术、关节成形术或其他骨外科疗法,则会明显地改善患者关节功能,提高生活质量和工作能力,是值得采用的有效的治疗方法。

(2)滑膜切除术

所谓滑膜切除术,是将病变关节的滑膜组织大部分切掉清除的手术。类风湿的早期病变局限于滑膜,表现为炎性充血、水肿、渗出和增生。如果疾病进一步发展,滑膜的病变蔓延到软骨和骨,就造成软骨和骨的破坏,形成关节畸形或僵直。所以,在类风湿性关节炎早期,将病变的滑膜组织切除,就可终止病情的发展,终止滑膜免疫过程和炎症,防止关节软骨和骨的进一步破坏,避免关节畸形、强直,改善关节功能。

滑膜切除术的适应症:临床诊断肯定的类风湿性滑膜炎经有效药物治疗基本控制后,可早期切除滑膜;类风湿性关节炎持续18个月以上的活动性滑膜病变,经药物治疗无效,关节肿痛严重的,无骨质破坏或严重功能障碍者;类风湿性关节炎不论病程长短,有活动性或严重功能障碍者;类风湿性关节炎不论病程长短,有活动性滑膜炎,X线已显示有骨质破坏者;关节炎症在一个关节上反复多次发作者;关节内有大量积水或渗出液,经3个月以上不消退者;关节肿胀主要由于滑膜肥厚,而非关节积液所致,关节肿胀持续不消者。

(3)关节清理术

虽然四肢各关节符合上述条件者都可做关节清理术,但在临床上做得最多的首先是髋关节,其次是膝关节和肘关节。关节清理术的术后关节功能虽然不如骨膜切除术那样好,但是如果病例选择得当(关节的破坏不是很严重),手术后关节功能的恢复还是比较满意的。

关节清理术的适应症:
病人一般情况较好、病情比较稳定、无发热、贫血或心肺、肝、肾功能障碍。
病变局限于四肢少数关节,病变不过于广泛。
虽然采用充分的非手术治疗,但病变持续发展,关节病变已达中期。
受累关节肿胀与疼痛比较严重。

类风湿性关节炎除切除滑膜组织外,同时清除软骨与骨质的破坏病变,类风湿性关节炎伴增生的骨刺也应凿除。

(4)肌腱延长术和关节囊切开术

除了骨性畸形和关节内粘连外,关节囊和周围肌肉,肌腱挛缩也是造成关节畸形的重要原因之一,为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的挛缩,可作肌腱延长术和关节囊切开术,这两种手术也称关节松解术,常同时进行。其适应症为:
关节病变已静止或基本静止,血沉已正常或接近正常。
关节屈曲畸形,关节破坏较轻,有40°~70°之活动度,疼痛不严重者。
关节畸形在30°~50°之间,主要因关节囊和周围肌肉挛缩所引起,而非因关节内粘连或骨性畸形所致。

(5)石膏固定

石膏固定不仅保持关节于功能位,且可解除肌肉痉挛,减轻疼痛,有利于炎症控制,减少关节面的摩擦,避免可能继发的畸形和脱位。类风湿性关节炎经外科手术后,为了减轻疼痛,维持关节所需要的位置和防止关节畸形,也需行石膏固定,此外,类风湿性关节炎后遗的关节挛缩畸形,也可采用石膏固定分期矫正。

(6)人工关节

人工关节是将一些特殊的材料,人为地加工成关节的形状,再置换在病变的关节上。人工关节有人工股骨头、膝关节、踝关节、跖趾关节、肱关节、肘关节、腕关节及人工手指关节囊。制作人工关节的材料要求具备无害、耐用、易固定的特点。目前所用的材料有不锈钢、钛钢、钛钴铬合金、钴铬镍合金、钛铝钒合金、硅橡胶、聚乙烯、聚甲基丙烯甲酯、尼龙、玻璃、单结晶或多结晶氧化铝制成的人工陶瓷关节等。

人工关节适用于类风湿性关节炎基本控制,关节已固定强直,严重影响关节功能者。术后疼痛明显减轻,关节活动度增大,部分病人关节功能恢复良好。

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