第五章     检查与诊断

第一节 实验室检查

1.血常规

血色素：类风湿性关节炎病人早期血色素正常，病程久者，可出现贫血，贫血的严重程度与类风湿活动度一致，贫血程度愈重，病变的活动度也愈高。类风湿性关节炎患者并发贫血的原因不十分清楚，可能与造血原料铁降低有关。此外，此类患者长期服用抗风湿药物，影响食欲，影响胃肠道的功能，使营养成分摄入减少或吸收不良，也是原因之一。因此，服用抗类风湿药物应在饭后服用。

白细胞：多数类风湿性关节炎患者白细胞增多，尤以小儿显著。中性粒细胞和单核细胞增多，出现明显核左移。用激素过程中白细胞升高；重症、晚期、病变进展，特别是伴有严重贫血和用免疫抑制剂时，白细胞可明显减少。

嗜酸性粒细胞：嗜酸性粒细胞增多与类风湿的活动度一致，亦可作为激素用量的指标，肾上腺皮质功能正常时用皮质激素后，嗜酸性粒细胞减少，高热为主要表现的类风湿时嗜酸性粒细胞升高或不消失，可与败血症或化脓性炎症早期的中性粒细胞增多的同时嗜酸性粒细胞消失相鉴别，有助于诊断。类风湿病人的嗜酸性粒细胞减少或计数为零时，多见于严重类风湿伴发脉管炎或肾上腺皮质萎缩。

血小板：血小板是血液中的一种成分，与凝血关系尤为密切。正常人血小板数目为（100~300）×109/L（即10万~30万/mL）。32%的类风湿性关节炎患者，尤其在疾病活动期，血小板常常明显升高，甚至可高出正常值1~2倍，病情缓解后可恢复至正常水平。医生可将这项检查，作为疾病活动的实验室指标之一。

血小板升高以及类风湿性关节炎伴发的高丙种球蛋白血症，可增加血液粘稠度，造成血流缓慢，轻者表现为鼻和牙龈出血、头痛或眩晕等，重者有可能发生栓塞。

2.血沉

血沉是红细胞沉降率的简称，指单位体积内血液中的红细胞，在一定条件下沉降的速度而言。国内外通用的魏氏法测定的血沉值，是指第一小时末红细胞在血沉管中垂直下降的毫米数。一般而言，成年男性的正常值为0~15mm/h，女性为0~20mm/h。但血沉随年龄增加而增快，每年大约快0.15mm/h，因此老年人的血沉要较青年人高一些。正常人的血沉上限值的测算有一个简单的公式，即成年男性为年龄除以2，成年女性为（年龄+10）÷2。例如50岁男性的正常血沉值应低于50÷2=25mm/h，50岁的女性则应低于（50+10）÷2=30mm/h。许多病理情况下血沉也有波动，多数异常持续增高的血沉提示病理情况，如感染、炎症或肿瘤等，应进一步追查原因。

血沉是类风湿性关节炎病人经常做的一项检查。80%左右的类风湿性关节炎患者，在活动期血沉增快。因此，血沉可作类风湿性关节炎活动的一项实验指标。患者病情恢复时，血沉可以下降。

对关节炎患者而言，血沉增快往往是关节及相邻组织炎症反应以及高球蛋白血症的结果，因而在一定程度上反映了疾病的严重性与活动性。另外，经过治疗病情缓解后，血沉往往可以下降，所以检查血沉还可作为观察疗效的一项指标。

3.血清粘蛋白

血清粘蛋白，简称粘蛋白，占血清总蛋白量的1%，糖蛋白的10%。血清粘蛋白是α1球蛋白的组成部分，炎症时血清中含量增多，系结缔组织基质糖蛋白分解结果。正常值：血清唾液酸测定法，平均值为43.6±5.8mg/分升；联苯胺试验测定法，平均值为0.2~0.4光学密度单位。类风湿时升高，可达0.4~0.6光学密度单位，升高率为67%~84%。

血清粘蛋白的临床意义与血沉相同，是反映炎症的良好指标之一，但比血沉准确。类风湿急性期明显增高，且与血沉增快相平行。

4.类风湿因子测定

类风湿因子，实际上是血清中的一种免疫球蛋白，因于二十世纪40年代初发现时，主要见于类风湿关节炎病人，至今仍一直沿用这一名称。现在已经知道，类风湿因子是人体产生的一种针对体内变性免疫球蛋白（IgG）的一种抗体。80%左右的类风湿性关节炎病人血清中出现类风湿因子，因此临床上常对关节炎患者进行此项检查，将它作为诊断类风湿性关节炎的条件之一，并用于和其它原因的关节炎进行鉴别。
类风湿因子的活性与其构成成分的三种免疫球蛋白（IgA、IgG及IgM）有关，结合点均在变性IgG的重链FC段上。类风湿因子无种族特异性。由于IgM型类风湿因子具有高凝集特点，易于测定，故标准试验主要是测定IgM型的类风湿因子。临床常用下述三种方法进行测定。

（1）乳胶凝集试验
此法较简单。用有生物特性的聚苯乙烯乳胶小球（直径为0.8左右）配成1%浓度的液体，以丙种球蛋白使乳胶颗粒致敏。由于丙种球蛋白中有IgG，故遇类风湿因子阳性血清即结合，乳胶颗粒也凝集成为大的粒子而产生可见的沉淀粒子。国内资粒报道，凝集的血清效价在1：20以上即为阳性。

（2）致敏羊红细胞试验
此法为经典的类风湿因子试验。其原理是在亚凝集效价的抗羊红细胞抗体致敏的羊红细胞悬液中，加入不同浓度类风湿因子阳性病人的血清。当类风湿因子与免疫抗丙种球蛋白结合时，在悬液中的致敏羊红细胞即发生凝集，使悬液产生可见的凝块，凝集的血清效价在1：160以上即为阳性。

（3）曙红乳胶法
此法简便。其方法是在曙红r物质和空白乳胶配制成的溶液中，加入类风湿因子阳性的血清，利用它产生的凝集反应而得到阳性结果。此法原理尚不明，但正常类风湿因子阴性的血清和曙红乳胶相遇不发生凝集。

另外，类风湿因子阳性还可见于极少部分正常人和部分老年人。因此类风湿因子阳性不一定是类风湿性关节炎，还需结合临床。用现代方法检查类风湿因子，约20%类风湿性关节炎病人类风湿因子阴性，类风湿因子的出现最快需在类风湿发病后3周，所以类风湿因子阴性也不能认为不是类风湿性关节炎。

5.C-反应蛋白测定

急性组织损伤或炎症刺激后，最初数日内常有血浆成分水平的明显变化，主要是血浆异质蛋白水平的改变，同时某些阳离子浓度也发生变化。急性期反应的特征还表现为发热、白细胞增多，以及血沉增快等，这些变化统称为急性时相反应。急性时相反应中所出现的蛋白的变化，如C-反应蛋白、血浆铜蓝蛋白等，称为急性时相蛋白。目前临床应用较广者为C-反应蛋白的名称，是因为最初发现它可以在钙离子存在的前提下沉淀肺炎球菌C-多糖，以后一直沿袭应用这个名称。

C-反应蛋白由肝脏产生，属急性期反应物质，通过各种方法检测血清C-反应蛋白含量，对炎症、组织坏死、恶性肿瘤等的诊断及疗效观察有用。该检验对鉴别器质性或功能性疾患很有帮助，前者有不同程度增高，后者大多含量正常。类风湿性关节炎病人当出现骨、关节严重破坏，或存在肺血管损害时，C-反应蛋白常上升。

对于成人类风湿性关节炎来说，有多种发病类型，关节受累数、关节外器官损害情况各不相同，有时仅凭临床表现不一定能反映出来，系统地动态地观察C-反应蛋白有助于判断。一般说来，如果C-反应蛋白持续呈现增高，很可能是全身型多器官损害的类风湿关节炎，更应积极治疗。

因此，C-反应蛋白在类风湿性关节炎中的诊断意义有两个方面：一是帮助判断炎症情况；二是了解器官受累的范围，即病变仅局限于关节，还是有关节外的器官损害。千万不能将C-反应蛋白在正常范围时，轻率作出否定类风湿关节炎的诊断。

6.尿液和肾功能检查

对于类风湿关节炎病人服用治疗药物后是否会影响肾脏，进行尿液的检查至关重要。因为类风湿关节炎本身对肾脏影响很小，肾脏若出问题大多与服用的治疗药物有关。

评价肾脏功能常用两个指标：肌酐和尿素氮，它们的结果说明肾脏是否有效地滤除身体里的各种毒素。有时医生会让病人留下24小时的尿，抽少量血液，目的是为了更准确地计算肾脏的清除功能。同时，这些检查也用来监测药物对肾脏的影响。

7.抗链“O”测定

抗链“O”是抗链球菌溶血素“O”抗体的简称。链球菌溶血素“O”是链球菌的重要代谢产物，具有抗原性，可刺激机体产生相应的抗体。病人在感染链球菌1周以后，体内便可出现链球菌溶血素“O”抗体，4~6周达到高峰，并可以持续数月甚至数年。因此测定抗链“O”可以间接反映人体有无链球菌感染史。正常值小于400单位。类风湿性关节炎抗链“O”一般不高，但90%的活动性风湿性关节炎抗链“O”效价增高，因此常用于两者急性炎症期的鉴别诊断。

8.冷球蛋白测定

冷球蛋白是一种异常的免疫球蛋白，可见于多种疾病患者的血清中，它具有冷时沉淀，暖时再溶的特性，冷球蛋白可分为如下三类：
单克隆冷球蛋白：多见于骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病等。
混合冷球蛋白：多见于类风湿性关节炎、干燥综合症、混合型特发性冷球蛋白血症。
混合多克隆型冷球蛋白：多见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、链球菌感染后肾小球肾炎、感染性心内膜炎。

冷球蛋白具有沉淀性、高粘性，并可形成免疫复合物。类风湿病人冷球蛋白升高，表明类风湿存在高粘度血症和冷球蛋白血症。因此测定冷球蛋白对判断类风湿性关节炎预后、评估病情、防治并发症有很大意义。

9.补体测定

补体是存在于人和动物血清中的一组具有酶活性的不稳定球蛋白，它属于正常的α、β及γ球蛋白，而不是免疫球蛋白，不具有抗体样的特异性。补体约占血清球蛋白总量的10%，其不耐热，加热到56℃约30分钟即被灭活。目前已经证明补体是由9种成分，11种蛋白质组成的多分子系统，各成分用数字分别命名为C1r、 C1q、 C1S、 C2、 C3、 C4、 C5、 C6、 C7、 C8、 C9。正常人血清含C3量最高；C4次之，其余各成分均不到C3的1/10，尤以C8、 C9含量少。

目前实验检查主要有总补体CH50、C3、 C4，总补体CH50反映总的补体溶血活性的指标，换句话说，总补体与补体各个成分的含量及功能都有关，任何一个成分缺陷均可使总补体降低。C3在补体系统中含量最丰富，作用也最关键，是连接补体传统激活途径与旁路激活途径的枢纽。C4为补体传统激活途径的一个重要成分。

类风湿性关节炎在急性炎症期，可见补体水平升高，在急性炎症消退或病情缓解后补体水平可恢复正常。但重症类风湿性关节炎，特别是有关节外损害的，尤其是血管炎者，血清补体水平可下降，补体量的降低与疾病的严重程度相符合。因此，测定补体可作为了解病情、判断疗效的客观指标之一。

10.血清免疫球蛋白测定

免疫球蛋白是一组具有抗体活性的蛋白质，存在于生物体的血液、体液、外分泌液及某些细胞（如淋巴细胞）的膜上。人类至少有5种主要的免疫球蛋白，即IgG、IgA、IgM、IgD和IgE，分别发挥各自的免疫功能，其中以IgG、IgA、IgM在各种疾病中的变化及意义研究得最多，临床应用普遍。IgD和IgE血清中含量少，IgD的功能不清，IgE主要与过敏反应有关。正常值：IgG605μg~1041mL/100mL血清；IgA70μg~138mg/100mL血清；IgM77μg~138mg/100mL血清。

类风湿性关节炎患者血清IgG、IgA及IgM均可升高，在疾病处于活动期时更为明显，以IgG升高最为明显，但在病情缓解或稳定时，升高的免疫球蛋白可恢复到正常范围，因此对判断病情的活动与否、疗效及预后有一定参考价值。但无诊断意义。

11.人类白细胞抗原-DR4（HLA-DR4）的测定

目前主要采用聚合酶链反应（PCR）检测HLA-DR4。一般以患者单个核细胞DNA为模板，以人工合成的特异性HLA-DR4  DNA片段，再经电泳观察特异区带。

研究发现HLA-DR4基因与类风湿关节炎密切相关，并且发现男性类风湿关节炎的DR4频率高于女性，分别为70%与35%。在DR4及类风湿因子阳性的类风湿关节炎患者发病年龄较早（16~32岁）、病变累及关节多、病情较重、且预后差。因此，HLA—DR4是判断类风湿关节炎患者预后的一个有效指标。

12.滑膜液检查

滑膜液即滑液或关节液，位于关节腔内。正常关节的滑膜液很少，一般穿刺抽不出来。有的大关节如膝关节用针穿刺可获得少量，一般仅有几滴，最多不超过4mL。正常滑膜呈草黄色、清亮、透明。不同疾病的滑液各不相同，类风湿性关节炎的滑膜液常常为炎症性的。通过对滑膜液的肉眼观察、显微镜下检查等有助于早期诊断。

类风湿性关节炎的滑膜液有以下特征：
（1）滑膜液较混浊，黄色或灰黄色，偶尔为绿色，稍有粘性，粘蛋白试验显示云雾状。
（2）滑膜液中淋巴细胞明显增多，有时嗜酸性粒细胞较多，这大部分为早期类风湿性关节炎的表现。
（3）出现类风湿细胞。类风湿细胞又称类风湿关节炎细胞、包涵体细胞，它是由嗜中性粒细胞摄入聚集的IgG（免疫球蛋白G）或IgM（免疫球蛋白M）、类风湿因子、纤维蛋白、补体、免疫复合物、脱氧核糖核酸颗粒等形成的。这些膨胀了的吞噬体在白细胞浆内以包涵体的形式表示出来。风湿细胞最常见于类风湿因子阳性的类风湿关节炎病人，此类型的类风湿关节炎的预后较差。
（4）肥大细胞与类风湿关节炎的关系近年来受到重视。在类风湿性关节炎患者滑膜液中的组胺比血浆中高，滑膜液中的肥大细胞数量与其中的组胺水平呈正相关。同样，肥大细胞数量与淋巴细胞的浸润程度相关，这些肥大细胞与关节炎造成的关节破坏有关。
（5）糖含量减少。测定滑膜液中糖的含量具有重要意义，但应与测定空腹血糖同时进行。通常情况下，滑膜液中的糖略低于血糖水平，两者相差0.5mmol/L（10mg/dL），滑膜液糖的正常值为3.9~6.1mmol/L。大多数类风湿关节炎滑膜液糖含量仅有血中水平的一半或更低。
（6）补体水平降低。滑膜液中的补体水平多与血清中的变化一致，正常时稍低于血清，但类风湿关节炎只有血中的30%。在感染性关节炎、痛风病中，血清补体升高，其滑膜液也相应升高。
（7）类风湿因子在滑液中的滴度多与血清中相等或略低，类风湿关节炎患者滑膜液中该因子滴度较高。

但是，以下情况均不宜做关节腔穿刺：关节附近皮肤有脓肿或其它感染性病灶；有细菌血症者；不稳定的关节；有关节内骨折；有显著的关节周围骨质疏松；多数脊柱关节；非滑膜关节（如耻骨联合）；有凝血机制障碍性疾病者。

13.活组织检查

活组织检查确立疾病诊断，估计病理过程往往具有重要价值。在临床风湿病的诊断中，一般不需要活检，因为许多风湿性疾病并无特征性病理改变，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮，单纯根据活检难以作出诊断，然而，某些全身性疾病伴有明显类风湿症状时，有时只有通过活检才能达到诊断目的，如淀粉样变性、结节病等。

类风湿性关节炎患者需做以下组织的活检：
皮肤：主要用于淀粉样变性的诊断。
皮下结节：如类风湿皮下结节、淀粉样变结节，如诊断有疑问，可进行活检。有时滑膜活检结果不能肯定是类风湿性滑膜炎，但类风湿结节活检可证实。
肌肉：主要用于与多发性肌炎的鉴别诊断。
滑膜活检：对类风湿性关节炎具有诊断价值。膝关节是活检最常选用部位。
淋巴结活检：淋巴结活检在类风湿时呈慢性淋巴结炎改变，浆细胞反应和浆细胞淋巴样组织增生。
唾液腺：主要用于与干燥综合症的鉴别诊断。
肝活检常用于淀粉样变，胸膜活检可能发现类风湿结节。

14.抗核抗体检测

抗核抗体又称抗核因子，泛指血清中一类具有各种细胞核成分的抗体。

国内主要采用免疫荧光法进行检测，根据荧光核型可分为三种：
（1）均质型，以系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等患者多见。
（2）周边型，以活动性红斑狼疮多见。
（3）核仁型，以皮肤炎和硬皮病多见。正常人抗核抗体为阴性。

抗核抗体阳性可见于许多自身免疫性疾病患者，因此检查血清中抗核抗体可以作为自身免疫性疾病的诊断指标。国外报道在多种关节炎患者中可出现不同频率的抗核抗体。抗核抗体阳性率在类风湿性关节炎可达20%~50%，在幼年类风湿性关节炎患者约为15%~40%，而在强直性脊柱炎、赖特综合症、银屑病关节炎等疾病患者约为5%~10%。大多数学者认为，抗核杭体在关节炎患者滴度较低，一般不超过1∶80，而且与关节炎的病情轻重和活动度无明显相关。

类风湿性关节炎抗核抗体阳性率约20%左右，抗核抗体对类风湿性关节炎的诊断意义不大，但对于类风湿性关节炎与其它自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征等）的早期鉴别诊断以及是否合并其它同类疾病很有意义，被认为是必查项目之一。

15.抗角蛋白抗体和抗核周因子

检测：抗角蛋白抗体（AKA）是在用间接免疫荧光法检测类风湿关节炎患者血清时，发现的一种与大鼠食管角质成分起反应的抗体。目前临床采用间接免疫荧光法检测。

结果判断：先观察切片上有无荧光显示，如有荧光，再鉴别荧光出现的部位，只有在角质层荧光强，棘细胞层荧光弱，且两者有明显分界线时才是阳性。

抗角蛋白抗体对类风湿关节炎的诊断较类风湿因子更具有特异性。抗角蛋白抗体的阳性率为60%~73%，敏感性约为19.8%~59.3%，特异性为87.9%~100%，发现抗角蛋白抗体阳性的“健康人”几乎均发展成典型的类风湿关节炎。因此，认为抗角蛋白抗体可为类风湿关节炎的早期诊断指标。

抗核周因子（APF）是抗人颊黏膜上皮细胞核周颗粒的自身抗体，主要存在于类风湿关节炎患者的血清中，在系统性红斑狼疮等非类风湿关节炎风湿病及正常人中少见。底物为人颊黏膜细胞，目前抗核周因子用间接免疫荧光法检测，在细胞浆内核周围出现均匀亮绿的颗粒即为抗核周因子阳性。

结果判断：观察5个视野，约100个细胞，超过5个细胞浆内核周出现均匀，圆形或椭圆形荧光颗粒者为抗核周因子阳性；5个以下为可疑；小于2个为阴性。

抗核周因子对类风湿关节炎诊断的敏感性和特异性分别为40%~80%和82%~99%，一般认为抗核周因子是类风湿关节炎早期诊断的有效指标之一。